Determinantes ecosociales de la salud
Carlos Lema Añón
La OMS define los determinantes sociales de la salud como “las condiciones en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen. Esas circunstancias están moldeadas por la distribución de dinero, poder y recursos a nivel global, nacional y local. Los determinantes de la salud son los principales responsables de las inequidades en salud, las diferencias evitables e injustas en el estatus de salud entre y en el interior de los países” (WHO, 2013).
La idea de que las condiciones socioeconómicas son clave para la salud se remonta al reformismo sanitario y a la medicina social del siglo XIX y destaca la figura esencial de Rudolf Virchow (1821-1902). Virchow defendió que la salud de las personas es un asunto social, que la sociedad debe asegurar la protección de la salud y que las condiciones económicas tienen un efecto importante en la salud y la enfermedad. Todo lo cual debe ser estudiado científicamente, por lo que la forma de promover la salud debe ser tanto social como médica (Rosen, 1993, p. 231). Si bien la medicina social, por lo tanto, tiene raíces europeas, durante buena parte del siglo XX será especialmente importante la escuela latinoamericana de medicina social. Esta tendencia, destacando el vínculo existente entre las condiciones de vida de las clases trabajadoras, el subdesarrollo y la dependencia como factores generadores de las enfermedades, privilegiará la adopción de medidas y propuesta de mejora caracterizadas por un enfoque social, antes que médico; una orientación que, en parte, influyó en la propia Organización Panamericana de la Salud (Waitzkin et al., 2010).
Sin embargo, la relevancia actual del marco de los determinantes sociales de la salud se debe al desarrollo de una serie de investigaciones empíricas multidisciplinares desde los años 80 del siglo pasado. Fue importante para ello la publicación en Gran Bretaña del llamado “Black Report” en 1980 (con datos de Inglaterra y Gales entre los años 50 y 70). Entre sus hallazgos más destacados, mostraba que la esperanza de vida estaba fuertemente vinculada a la posición económica y social, esto es, a la diferencia de clases sociales y a la pertenencia a ellas. Este resultado era muy llamativo en el contexto británico, pues se constató que tres décadas de un sistema de salud de carácter universal no habían logrado romper el vínculo entre la salud y la posición socioeconómica.
La productividad del marco de los determinantes sociales de la salud llevó a la propuesta de otros conceptos para destacar y dar cuenta de otros factores que determinan la salud de las personas y las poblaciones. Con ello se estaría llamando la atención sobre la necesidad de tener en cuenta estos factores no médicos en el diseño de las políticas públicas de salud, así como sobre la circunstancia de que una distribución desigual de estos determinantes o un acceso diferente a ellos también generaría resultados injustos en salud. Entre estos conceptos relacionados se encuentran la noción de los determinantes comerciales de la salud, así como algunos conceptos o marcos para incluir los determinantes ecosociales de la salud.
La propuesta de estos marcos explicativos puede tener la virtud de llamar la atención sobre las responsabilidades de determinados agentes en el deterioro de la salud, o sobre la justificación de algunas políticas públicas o normativas. Así, la idea de determinantes comerciales de la salud puede hacerlo, por ejemplo, respecto a determinadas empresas en el sector de la alimentación, o a las empresas tabaqueras (Kickbusch et al, 2016). Ahora bien, en este sentido, los determinantes comerciales de la salud no dejan de ser determinantes sociales de la salud entendidos en sentido amplio.
En el caso de los determinantes ecosociales de la salud, en cambio, se aprecia el uso, tanto por organismos internacionales como por la literatura académica, de una pluralidad de conceptos, tales como salud ambiental (environmental health), riesgos ambientales de la salud, determinantes ambientales de la salud, salud ecológica, One Health, etc. (Armengual et al., 2025). Cada uno de ellos expresa, con matices distintos, la influencia de los factores ambientales y/o ecológicos en la salud humana. Así, por ejemplo, la salud ambiental se refiere al enfoque de salud pública que estudia los aspectos de la salud determinados por factores ambientales. Por su parte, la idea de los riesgos ambientales de la salud, tal y como los define la OMS en su estrategia sobre salud, medio ambiente y cambio climático, apuntaría a “todos los factores físicos, químicos, biológicos y laborales del entorno externos a las personas, así como todos los comportamientos conexos” (WHO, 2020). El enfoque de One Health, por mencionar un último ejemplo, pretende llamar la atención sobre la interdependencia entre la salud humana, la salud animal y la salud ambiental, si bien parece estar orientado en buena medida a la prevención de las zoonosis.
La existencia de esta pluralidad de conceptos y concepciones sugiere que no existe un marco común para discutir las relaciones entre la salud y la naturaleza en el contexto de la crisis ecosocial. Y lo cierto es que cada una de ellas implica una serie de puntos de partida, supuestos básicos y, en general, aproximaciones que no siempre son compatibles entre sí. En todo caso, cabe destacar, de manera general, algunas virtudes y riesgos presentes en estos enfoques.
En primer lugar, es destacable que, frente a las visiones biomédicas tradicionales, todas estas propuestas ponen el acento en los aspectos colectivos, preventivos y, lógicamente, conectados con lo ambiental. Por lo que respecta a lo colectivo, en lugar de centrarse en la salud de cada individuo, todas estas visiones proponen considerar los aspectos colectivos y sociales que afectan y determinan la salud a nivel de poblaciones, lo que se manifiesta tanto en el concepto de salud que se maneja, como especialmente en las propuestas para preservar, mejorar o reparar la salud, que también apuntan a lo colectivo y a las intervenciones, que no se limitan al individuo. En relación con esto, el acento se pone de forma significativa en las intervenciones de carácter preventivo: una vez identificados los determinantes de la salud, se busca reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas mediante intervenciones dirigidas a dichos determinantes. Este es un rasgo compartido por los enfoques basados en los determinantes sociales de la salud, pero lo que aporta la visión de los determinantes socioambientales, en cualquiera de sus formas, es precisamente incorporar y poner en primer plano los aspectos ambientales y los relacionados con la crisis ecosocial que afectan a la salud (véase Justicia ecosocial).
Ahora bien, la forma concreta en que se incorporen los aspectos ecosociales incide en los principales riesgos que algunas formulaciones y marcos propuestos pueden acarrear. Para sistematizar, podríamos denominarlos riesgo antropocéntrico y riesgo tecnocrático. Por lo que respecta a lo primero, aunque es posible adoptar enfoques más ecocéntricos de la salud, un cierto antropocentrismo moderado no es necesariamente un problema, en la medida en que se deba simplemente a la perspectiva o al punto de partida relativo a la salud humana. El antropocentrismo sí se convierte en una limitación en la medida en que implique una visión dualista que separe lo humano de una naturaleza exterior que conviene dominar. Así, por ejemplo, algunas perspectivas basadas en la idea de los riesgos ambientales para la salud representarían esta visión. El riesgo tecnocrático está relacionado con ello, en la medida en que se traten los determinantes ambientales como una suerte de riesgos externos, desconectados de la acción humana y de su inserción en la naturaleza. Un enfoque tecnocrático trataría los determinantes ambientales y los gestionaría de forma despolitizada. Precisamente, para evitar este riesgo, es preferible adoptar la terminología de determinantes ecosociales de la salud.
La importancia de los determinantes no médicos para la salud de las poblaciones y las diferencias en salud es enorme. Históricamente, los mayores avances en salud se han debido a reformas sociales relativas a las condiciones de trabajo (abolición del trabajo infantil, reducción de la jornada laboral, protección social del trabajo), a la reducción de la pobreza, a las mejoras en las condiciones de vida, a la seguridad alimentaria, etc., de forma más intensa que los debidos a la mejora de la medicina (Hofrichter, 2000; Porter, 1999: 79 y ss.). Por lo tanto, no se puede suponer que la forma única, privilegiada o más eficiente de proteger la salud sea la basada en una actuación médica individual sobre la enfermedad. En sentido inverso, la incidencia negativa de los determinantes sociales y ecosociales de la salud también es importante. Considerando, por ejemplo, los efectos en la salud del cambio climático, ya hemos asistido a un incremento del 63% de muertes causadas por calor extremo respecto a 1990 (Romanello et al. 2025); pero la afectación a la salud por sus efectos puede venir también de otros sucesos climáticos extremos (tormentas e inundaciones), la expansión de enfermedades infecciosas, la inseguridad alimentaria e hídrica, pérdida de medios de vida, conflictos por recursos, etc (véase Conflictos socioambientales).
Tengamos en cuenta, además, que las primeras conceptualizaciones de la justicia ambiental nacen impulsadas por conflictos en torno a la salud de poblaciones humanas, que se habían visto azotadas por operaciones económicas extractivas violentas con los ecosistemas, pero también con las personas dependientes de tales ecosistemas (véase Extractivismo). Rachel Carson escribió su célebre Primavera silenciosa a modo de manifiesto contra el uso indiscriminado de pesticidas (especialmente el DDT) por los efectos deletéreos que tenían en el entorno natural, pero especialmente por los daños que causaban a la salud humana a través de la contaminación hídrica y alimentaria (Carson, 1962). Lo mismo podría decirse del caso Warren, que también suele considerarse pionero en la tematización de la justicia ambiental: en aquella ocasión, se trató de la instalación de un vertedero de residuos químicos tóxicos en una zona rural mayoritariamente poblada por comunidades afroamericanas. Se trata de un caso paradigmático de racismo ambiental (véase Violencia lenta) que dio pie a protestas masivas y que, con el tiempo, se ha convertido en un referente en la genealogía de la lucha contra la injusticia ecosocial. Es un ejemplo claro de cómo la reflexión sobre los determinantes sociales de la salud se liga de forma natural con los determinantes ecológicos de la salud.
Un aspecto destacado de los determinantes ecosociales de la salud es cómo afectan de manera desigual y en especial a poblaciones vulnerabilizadas, a través de los mecanismos de producción y reproducción de la desigualdad social (véase Vulnerabilidad ecológica). De esta manera, las diferencias sociales se traducen en diferentes resultados de salud, y las injusticias sociales (o ecosociales) se acaban integrando en los individuos en forma de enfermedades. Como lo expresa Farmer, las fuerzas sociales, políticas y económicas se encarnan (embody) en las experiencias individuales y estructuran el riesgo de padecer enfermedades (Farmer, 2003, p. 30). De esta manera, si la perspectiva puramente biomédica basada en la actuación individual sobre la enfermedad es insuficiente para proteger la salud, lo es desde luego para prevenir o reducir las desigualdades en salud. Esta evidencia conecta de manera intensa la investigación sobre los determinantes ecosociales de la salud con la cuestión de la justicia ecológica.
Bibliografía:
Amengual-Moreno, M., Cash-Gibson, L., Vivas, L. et al. (2025). Health & nature: a critical review of historical perspectives to support narratives for change. International Journal for Equity in Health, 24, 247. https://doi.org/10.1186/s12939-025-02550-y
Carson, R. (1962). Silent Spring. Houghton Mifflin.
Farmer, P. (2003). Pathologies of Power: Health, Human Rights, and the New War on the Poor. University of California Press.
Hofrichter, R. (ed.) (2000). Health and Social Justice. Politics, ideology, and inequity in the distribution of disease. Jossey-Bass.
Kickbusch, I, Allen, I., Franz, C. (2016). The comercial determinants of health. Lancet Global Health, 4 (12).
Porter, D. (1999). Health, Civilization and the State. A history of public health from ancient to modern times. Routledge.
Romanello M., Walawender M., Hsu S. et al. (2025). The 2025 report of the Lancet Countdown on health and climate change: climate change action offers a lifeline. The Lancet, 406, 2804-2857.
Rosen, G. (1993). A History of Public Health. Expanded Edition. John Hopskins University Press.
Waitzkin, H., Iriart, C., Estrada, A., Lamadrid, S., (2001). Social medicine then and now. Lessons from Latin America. American Journal of Public Health, 91 (10), 1592-1601.
World Health Organization (2013). Social determinants of Health. Key concepts. https://www.who.int/news-room/questions-and-answers/item/social-determinants-of-health-key-concepts
World Health Organization (2020). WHO global strategy on health, environment and climate change: the transformation needed to improve lives and well-being sustainably through healthy environments. World Health Organization.